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2018年6月19日 星期二

比較兩種遊戲成癮診斷標準:美國心理學會的DSM-5與世界衛生組織的ICD-11


作者:常善媚


我不是精神科醫師,我是最近八年,研究問題網路使用(Problematic Internet Use)、線上遊戲玩家的教育心理所博士生,線上遊戲玩家的遊戲動機與產生的不良後果是我的博士論文系列研究,過去,我曾在精神科急性、慢性病房擔任護理師,照顧過酒精成癮、安非他命與海洛因成癮等物質成癮的病人。這幾年因為研究線上遊戲,讀了一些網路成癮、遊戲成癮的診斷與相關歷史脈絡等研究文獻,就初略將這些資料整理出來。


關於精神醫學的診斷標準,目前在全世界有兩大支系統,第一支是由美國心理學會(American Psychiatric Association, APA)所發展的DSM系統(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),目前最新版本是2013年出版的DSM-5;第二支是由世界衛生組織(World Health Organization,WHO)所發展的ICD診斷 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems),ICD的診斷系統在台灣時間2018年6月18日剛出版第11版,且ICD的診斷並不局限於精神醫學的診斷,而是包含了所有的疾病診斷,上圖畫面中橘色的部分是2015年正在修訂中的ICD-11的封面。


2013年APA出版的DSM-5


美國精神醫學會2013年出版的DSM-5診斷標準,並沒有將遊戲成癮納入正式的診斷,而是放在附件三當中,做為試探性的暫時定義,是需要更多研究來證實的精神醫學診斷,這樣的診斷並不適用於臨床進行疾病的診斷,不過,雖然放在附件,卻已條列出診斷標準,在DSM-5的命名是網路遊戲疾患(Internet gaming disorder, IGD)。

APA在2013年DSM-5的網路遊戲疾患(Internet gaming disorder, IGD)所定義的診斷標準如下:

在過去12個月的時間,持續和經常性地使用網路參與遊戲,通常與其他玩家進行遊戲,導致明顯的缺損或困擾,以下症狀達五項(或以上)(Persistent and recurrent use of the Internet to engage in games, often with other players, leading to clinically significant impairment or distress as indicated by five (or more) of the following in a 12-month period)

  1. 過度專注於線上遊戲(Preoccupation with Internet games)
  2. 遊戲被移除或無法玩遊戲時會出現戒斷症狀(Withdrawal symptoms when Internet gaming is taken away)
  3. 耐受性(Tolerance)
  4. 企圖能自我控制玩遊戲卻無法成功(Unsuccessful attempts to control the participation in Internet games)
  5. 因為玩線上遊戲而對之前的感興趣的事和休閒活動喪失興趣(Loss of interests in previous hobbies and entertainment as a result of, and with the exception of, Internet games)
  6. 盡管知道玩遊戲所產生心理社會等問題,仍過度使用網路遊戲(Continued excessive use of Internet games despite knowledge of psychosocial problems)
  7. 企圖隱瞞欺騙家人、治療師、或其他人自己玩線上遊戲的程度(Has deceived family members, therapists, or others regarding the amount of Internet gaming)
  8. 玩線上遊戲來逃避或減少負面情緒(Use of Internet games to escape or relieve a negative mood)
  9. 因為玩線上遊戲而造成重要關係、工作、求學、或就業機會的損害或失去(Has jeopardized or lost a significant relationship, job, or educational or career opportunity because of participation in Internet games)
註記:只有非賭博性的線上遊戲被包含在這個診斷中,其他非線上遊戲的網路活動也不包含其中,並且也不包含其他社交性的網路使用,如虛擬性愛也被排除。
(Note: Only nongambling Internet games are included in this disorder. Use of the Internet for required activities in a business or profession is not included; nor is the disorder intended to include other recreational or social Internet use. Similarly, sexual Internet sites are excluded.)


2018年WHO出版的ICD-11


世界衛生組織並沒有試探性、暫時性的診斷的方式可以保留遊戲成癮是否為診斷的空間,從2016年到2018年的年初,在成癮期刊(Journal of Behavioral Addictions)中仍有許多贊成與反對遊戲成癮成為診斷的爭論文章發表,有學者堅持需更多證據才能明確遊戲成癮是否足以成為診斷,也有學者認為應該成為診斷才能幫忙目前臨床上需要幫忙的個案。不論如何,世界衛生組織最後的決定,是將遊戲成癮成為正式的醫學診斷,歸屬於成癮疾患當中的行為成癮疾患,行為成癮疾患主要有兩大種類,第一種是DSM也有的賭博疾患(Gambling disorder),第二種就是遊戲疾患(Gaming disorder)

WHO第11版國際疾病診斷分類(IGD-11) 將遊戲疾患(Gaming disorder)診斷標準如下:

  1. 對遊戲的節制力明顯缺損(Impaired control over gaming)
  2. 遊戲成為生活中最優先的順序,超越了其他的興趣與日常活動(Increasing priority given to gaming to the extent that gaming takes precedence over other life interests and daily activities)
  3. 就算發生了負面的後果,仍持續或甚至更沈迷(Continuation or escalation of gaming despite the occurrence of negative consequences.)
  4. 玩遊戲導致的嚴重程度,足以導致個人、家庭、社交、教育、職業、或其他重要的功能有明顯的缺損(Sufficient severity to result in significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning.)


是一種持續或反覆發作的遊戲行為模式 (A pattern of persistent or recurrent gaming behavior (“digital gaming” or “video-gaming”))

可能是線上版遊戲或是單機板的電動 (May be online or offline)

可能是持續出現的狀況或偶爾發做或反覆再發作 (May be continuous or episodic and recurrent)

至少持續12個月,如果症狀嚴重或符合大多的診斷標準,則未達12個月也可下診斷
Over a period of at least 12 months (the required duration may be shortened if all diagnostic requirements are met & symptoms are severe)


DSM-5與ICD-11兩種遊戲成癮診斷的相同之處


  1. 對遊戲失去控制力
  2. 嚴重程度,足以導致個人、家庭、社交、學業、職業、或其他重要的功能有明顯的缺損
  3. 雖然知道,卻仍持續玩遊戲或更沉迷
  4. 症狀需持續12個月

DSM-5與ICD-11兩種遊戲成癮診斷的差異之處


  1. DSM-5是2013年發展的診斷標準,當時的診斷仍可看到許多物質成癮的診斷內涵,如戒斷症狀(Withdrawal symptoms)、耐受性(Tolerance),這兩大物質成癮的症狀是否存在於行為成癮,以及呈現的樣貌如何詮釋,這幾年有許多討論。或許因為如此,在2018年出版的ICD-11已經修正了這幾個症狀。
  2. DSM-5在2013年的診斷標準特別排除單機版的電腦遊戲(video game),認為只有線上遊戲,特別是與其他人一起玩的遊戲才容易成癮。這樣的假設到了2018年也許也被許多實證研究所推翻,因為後續許多研究漸漸釐清,社交恐怕不是遊戲成癮的因素,我們研究團隊在2018年的研究結果也是如此,所以世界衛生組織在2018年修正了要連接網路與人社交才會成癮的假設,將單機版電腦遊戲一併納入。
  3. 在DSM-5的診斷標準中,有玩線上遊戲來逃避或減少負面情緒(Use of Internet games to escape or relieve a negative mood),到了2018年的ICD-11卻沒有列入,筆者認為ICD-11所列的診斷標準著重在可觀察的後果,診斷也比2013年DSM-5診斷標準更為概念化,或許是因為遊戲的設計千變萬化,不同遊戲讓玩家黏上的機制也南轅北轍,確實需要更多的研究來釐清。

盡管,ICD-11經過了五年,修訂了許多DSM-5在2013年模仿物質成癮而訂定的診斷標準,但Gaming Disorder的診斷仍然剛剛發芽,仍需進行更多臨床研究來證明,不論是腦科學的生物精神醫學研究,或是臨床的介入模式與治療療效的研究,都才剛起步,或許再過五年,大家用一致的標準來進行評估診斷的研究,這個新興的現象會漸漸撥雲見日更加明朗。


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